Холестерин высокий, а бляшек в сосудах не нашли. Что дальше?

Каждый пациент надеется, что подход к нему будет индивидуальным. Что врач, осмотрев его, выслушав жалобы и оценив результаты анализов, назначит не стандартную пропись лекарств «по протоколу», а схему, подходящую именно в его ситуации. Это касается и пациентов, которые приходят не для того, чтобы устранить неприятные симптомы, а в профилактических целях. Например, у человека, лет 45-50 при диспансерном обследовании находят повышенный уровень холестерина, не сопровождающийся никакими жалобами. Липидограмма выявляет повышенный уровень холестерина ЛПНП («плохой фракции»), а в сосудах шеи и нижних конечностей бляшек и других проявлений атеросклероза нет. Такие пациенты нередко приходят ко мне за вторым мнением, и задают вопрос:

Не рановато ли мне назначили лечение?

Для ответа на этот вопрос хорошо бы оценить состояние сосудов сердца. Но ультразвуковым методом осмотреть их невозможно, а для коронарографии у здорового человека нет показаний.

В таком случае тем самым методом, позволяющим индивидуально подойти к пациенту, является определение коронарного кальция с помощью компьютерной томографии грудной клетки. Этот метод достаточно прост, и информативен. Он называется МСКТ-скрининг коронарного кальция.

• Нулевые значения коронарного кальция позволяют относительно уверенно утверждать, что инфаркт пациенту не угрожает, и в лечении он не нуждается – сосудистый риск низкий.

В случае выявления кальцинированных бляшек подход кардинально меняется. Выявленный атеросклероз заставляет нас более внимательно отнестись к пациенту, даже в том случае, если сосуды шеи и нижних конечностей не поражены атеросклерозом.

• При индексе коронарного кальция от 0 до 10 риск сосудистых событий классифицируется как умеренный.

• Если этот показатель достигает хотя бы 11, риск считается высоким, что требует снижения уровня ЛПНП до 1,8 ммоль/л и менее. Именно такой подход принят у нас в России.

• При коронарном кальции выше 100 единиц риск однозначно расценивается как очень высокий, что требует снижения ЛПНП до 1,4 ммоль/л и ниже. При проведении таким пациентам коронарографии у них обычно находят от 2 до 4 бляшек, сужающих просвет коронарных сосудов более, чем на 50%.

Надо ли определять коронарный кальций пациентам, у которых выявлены бляшки в артериях шеи и нижних конечностей?

Смысла в этом нет. Мы и так знаем, что такие пациенты нуждаются в лечении, так зачем же мы будем проводить ещё одно исследование? Полученная информация никак не повлияет на нашу тактику. В одной из своих статей я уже касался этого вопроса, ссылка внизу.

Нуждаются ли в лечении пациенты с нулевым коронарным кальцием?

Если результат исследования позволяет отнести пациента к группе низкого риска, а уровень ЛПНП у него около 3 и менее, то в лечении он, скорее всего, не нуждается. Впрочем, этот вопрос всегда решается индивидуально.

Когда надо повторять определение коронарного кальция?

При благоприятном результате, если исследование показало нулевой результат, повторную процедуру назначают через 5 лет. При любом другом результате исследование, скорее всего, больше не понадобится – в дополнительной информации мы не нуждаемся.

Какую дозу облучения получает пациент при выполнении этого исследования?

Обычно она составляет от 1 до 3 миллизивертов (мЗв). Это намного меньше, чем при стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки.

Могут ли в коронарных сосудах быть опасные бляшки при нулевом коронарном кальции?

Да. Свежие, не успевшие подвергнуться кальцинированию, бляшки увидеть с помощью этого метода невозможно. Исследования показали, что если пациентам с нулевым индексом кальция провести коронарографию, то примерно у полутора процентов из них будут выявлены бляшки, закрывающие просвет сосуда более, чем на 50%, причём чем старше пациент, тем вероятность этого выше.

Итак:

• определение коронарного кальция – относительно безопасный, простой и достоверный способ узнать, есть ли бляшки в сосудах сердца.

• это исследование необходимо, если ультразвуковым методом бляшки не были выявлены, но показания для снижения холестерина есть, например, выявлен высокий уровень холестерина.

• нулевой коронарный кальций — мощный аргумент против начала лечения, направленного на снижение холестерина. Но всё решается индивидуально.