Комбинированные препараты для лечения гипертонии. Что с ними не так?

Согласно существующим ныне клиническим рекомендациям, врач должен начинать лечение гипертонии с многокомпонентных препаратов. Для них придуман термин фиксированные комбинации. Считается, что это удобно, ведь принимать одну таблетку психологически проще, чем две, или три. Более того, исчезает риск самовольной отмены или уменьшения дозировки одного из препаратов, необходимого для лечения.

Так ли уж хороши фиксированные комбинации? Давайте разбираться.

Несколько дней назад я созванивался с пожилой родственницей, живущей в другом городе. Конечно, прежде всего, я поинтересовался её здоровьем, и она рассказала, что с приходом холодов давление немного выросло, что можно было заметить по дневнику давления. Не дожидаясь моего совета, она привычно повысила дозу одного из трёх принимаемых гипотензивных препаратов, что привело к хорошему эффекту – давление плавно снизилось до нормальных значений, и не превышает 130/80, обычно даже немного меньше.

Привычная, простая, рутинная процедура – увеличить дозу гипотензивного препарата зимой, и уменьшить её летом. Даже наблюдательные исследования показывают, что средний уровень давления имеет именно такую сезонную цикличность: летом давление ниже, зимой оно повышается.

Итак:

• уровень давления в течение года меняется, что нередко требует откорректировать терапию. Это подтверждается повседневной практикой и научными исследованиями.

• при этом фиксированные комбинации препаратов предпочтительны. Это написано в клинических рекомендациях, имеющих сейчас силу закона.

На мой взгляд, это взаимоисключающие положения. В таких условиях лечение многокомпонентным препаратом превращается в непростую задачу.

Кто же придумал и продвигает многокомпонетные таблетки, а главное, зачем это нужно?

Оказывается, действительно существуют обстоятельства, при которых такое лечение предпочтительно.

На фото изображён известный канадский учёный Салим Юсуф. Именно он является одним из основных идеологов совмещения нескольких лекарств в одной таблетке. Салим Юсуф родился в Индии. Это густонаселённое государство с чрезвычайно бедным населением. Здравоохранение в ней, естественно, развито относительно слабо, но, как и во всём мире, граждане этой страны болеют и гипертонией, и атеросклерозом. Надо хоть как-то снизить риск сосудистых катастроф, и в таких условиях дать одну таблетку – неплохая идея.

Предположим, на приём пришёл пациент с критично высокими значениями давления, например, 200/120. Неизвестно, явится ли он на контрольный визит, и придёт ли когда-нибудь вообще. Неизвестно, будет ли он измерять давление, ведь денег на покупку тонометра у него, скорее всего, нет. Но мы назначим ему для постоянного приёма одну многокомпонентную таблетку, которая снизит уровень давления не до нормы, а хотя бы до относительно безопасных значений, например, 160/90. Возможности маневрировать дозой не будет, но хоть какое-то лечение лучше, чем никакого.

Вот такая философия назначения комбинированных препаратов.

Актуально ли это для России?

Медицинское обеспечение в России в разы лучше, чем в развивающихся странах Азии. У любого из нас есть возможность измерить уровень давления (пусть хотя бы в аптеке, если дома нет тонометра), и попасть к врачу или другому медицинскому работнику. Поэтому приём многокомпонентного препарата в качестве стартовой терапии мне представляется необоснованным. Он ограничивает возможность подбора терапии,

Если вы уже принимаете какой-либо многокомпонентный препарат, он нормально работает, и необходимости манёвра нет, то, конечно, надо продолжать его приём. Но начинать лечение с него чрезвычайно неудобно.

1 декабря, когда статья уже была почти написана, у меня на приёме побывала первичная пациентка. Летом в санатории ей был назначен 2-компонентный гипотензивный препарат, который она принимает примерно 5 месяцев. Дневник артериального давления, который она показала мне, свидетельствует о том, что действие препарата явно избыточно, это и было поводом для обращения ко мне. В дневнике преобладают значения давления 105/65, 110/70. При этом в самом начале ведения дневника (ещё до начала лечения) преобладали цифры 170/100 – 160/90, а значит,без лекарств явно не обойтись, так как немедикаментозные методы были исчерпаны. Напомню, главный нелекарственный способ снижения давления – ограничение соли и регулярная физическая активность.

Я рекомендовал купить компоненты порознь, и принимать один из них в половинной дозе. Оказалось, сделать это не так просто – лекарство куплено на полгода вперёд, а деньги на покупку отдельных компонентов тратить не хочется. В итоге мы остановились на приёме того же препарата в половинной дозе, хотя такое резкое изменение лечения не очень хорошо.

Кстати, немаловажным фактором приверженности лечению является стоимость препарата. Так вот, многокомпонентные лекарства обычно дороже, чем их составные части.

В закреплённом комментарии я привёл конкретный пример. Из него следует, что один из наиболее часто назначаемых многокомпонентных препаратов стоит примерно в 2 раза дороже, чем его составные части. Стоит ли переплачивать в два раза за сомнительное удовольствие принимать одну таблетку вместо двух, да ещё и ограниченной возможностью манёвра? Вопрос скорее риторический.

В итоге дело обстоит так — лишь около 7% пациентов, страдающих гипертонией, принимают фиксированные комбинации. Остальные пациенты на них переходить не спешат.