Инсульт у молодой женщины

В прошлой статье шла речь о транзиторной ишемической атаке (ТИА). Напомню, это состояние нередко предшествует ишемическому инсульту, и обычно является следствием тяжёлого атеросклероза артерий, питающих головной мозг, либо осложняет мерцательную аритмию или порок сердца.Но в некоторых случаях ТИА или даже инсульт может поражать относительно молодых и здоровых людей, никогда ранее не страдавших повышением давления, нарушением сердечного ритма и другими болезнями, предрасполагающими к инсульту.

В 2021 году я как раз наблюдал такую пациентку. История её весьма необычна, хотя далеко не уникальна. К сожалению, мне регулярно, хоть и нечасто приходится видеть похожие случаи, и поэтому я считаю необходимым рассказать читателям (и особенно читательницам) эту историю.

Эта 37-летняя пациентка обратилась ко мне в связи с такими симптомами:

• внезапная полная потеря речи
• слабость в правой ноге
• полная потеря функций правой руки

Симптомы развились внезапно, на фоне хорошего самочувствия, и продолжались примерно 15 минут. Пациентка находилась в это время в Ленинградской области на даче.

Ещё до приезда бригады скорой помощи она почувствовала улучшение, и к моменту осмотра сохранялись лишь лёгкие речевые нарушения, которые также вскоре полностью исчезли. Артериальное давление у неё было нормальным (как, впрочем, и раньше – гипертонией она не страдала), нарушений сердечного ритма не было, но всё-таки она была госпитализирована с диагнозом ишемический инсульт.

В стационаре пациентке было выполнено дуплексное сканирование сосудов шеи, выявившее минимальные атеросклеротические изменения сосудов, другой патологии выявлено не было. Правда, в больнице не было томографа, и оценка состояния головного мозга не проводилась.

Пациентка выписалась, и самостоятельно выполнила МРТ головного мозга. Это исследование не выявило очаговых изменений, в результате диагноз инсульт не подтвердился. Биохимический анализ крови также не выявил значимой патологии.

Складывалось впечатление, что пациентка полностью здорова, и ишемическая атака возникла буквально на фоне полного благополучия.

При разговоре со мной она многословно выражала своё недоумение, и многократно повторяла, что понятия не имеет, что явилось причиной заболевания. Но подробный разговор всё-таки позволил сделать предположения о пусковом моменте ТИА. Оказалось, что по назначению гинеколога она недавно начала терапию препаратом из группы комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Это случилось буквально за пару месяцев до заболевания. И второй важный момент –тётя пациентки (мамина младшая сестра) перенесла тромбоэмболию лёгочной артерии вскоре после оперативного вмешательства по удалению молочной железы в связи с онкологией.

Итак, пациентка:

• принимала препараты, которые могут активировать свёртывание крови
• имела неблагоприятную наследственность по риску тромбоза

Учитывая эти обстоятельства, я направил пациентку на анализ крови на генетические маркеры тромбофилии. Этот анализ позволяет выявить генетически обусловленную склонность к повышенному тромбообразованию.

Пациентка сдала этот анализ, и действительно, у неё была выявлена одна из мутаций, позволившая уверенно диагностировать тромбофилию. После консультации гематолога она начала принимать препарат из группы антикоагулянтов. О приёме препарата из группы КОК, естественно, не было и речи – именно он и запустил процесс тромбообразования на фоне имеющейся генетической склонности к тромбозу.

Следует добавить, что КОКи иногда и без генетической предрасположенности вызывают склонность к тромбообразованию, и, к сожалению, мне неоднократно приходилось наблюдать таких пациенток в реанимации.

Способов профилактики тромбоэмболий на фоне КОКов не так много. Существуют определённые ограничения по приёму этих препаратов – например, их стараются не назначать курящим, причём чем больше сигарет выкуривает пациентка, тем больше риск. Возраст старше 35 лет – тоже заставляет задуматься о целесообразности их назначения. И уж точно нельзя их принимать при наличии генетической предрасположенности к тромбозу.

Ситуации, описанные мной в этой статье, развиваются чрезвычайно редко. Но помнить о них надо, иногда эта информация может спасти жизнь.