Дело не в холестерине

«Дело не в холестерине» | советы кардиолога

В комментариях к моим статьям часто встречаются такие: «Дело совсем не в холестерине. Разве мало пациентов, у которых холестерин в норме, а бляшки в сосудах есть?»

Да, приходится с этим согласиться. Действительно, повышенный холестерин ЛПНП – не единственный фактор риска. Гипертоническая болезнь и курение тоже могут вызывать преждевременное образование бляшек. Есть и другие факторы риска — ожирение, неправильное питание…

Встречаются пациенты, у которых, несмотря на кажущееся отсутствие факторов риска, выявляется неожиданно тяжёлое поражение коронарных сосудов. Давление неплохое, не курят (и никогда не курили), да и холестерин не такой уж высокий.

Откуда инфаркт? Давайте разбираться.

64-летняя пациентка обратилась для коррекции терапии. Около года назад она перенесла инфаркт миокарда, причём на коронарографии был выявлен протяжённый стеноз передней межжелудочковой артерии (туда установлено 2 стента) и пограничный стеноз правой коронарной артерии. Пациентка не курит, наследственность по сосудистым заболеваниям не отягощена, а уровень холестерина ЛПНП на момент госпитализации немного превышал норму – 3,2 ммоль/л. Безусловно, это непорядок – у здорового человека ЛПНП («вредный холестерин») не должен превышать 3 ммоль/л. Но, учитывая далеко не старый возраст, нормальное давление и хорошую наследственность… не слишком ли рано для инфаркта?

Хорошо бы найти причину и по возможности её устранить.

В таких неоднозначных случаях я обычно рекомендую сдать анализ на липопротеин (а), и нередко «угадываю». Вот и у этой пациентки липопротеин (а) оказался резко повышен.

1,88 г/л – при таких значениях ЛП(а) риск такой же, как при семейной гиперхолестеринемии – наследственном заболевании, при котором сосудистые заболевания развиваются относительно рано и протекают тяжело. Так что разгадка проста: нарушение липидного обмена, при котором общий холестерин и даже ЛПНП остаются относительно неплохими.

Несколько слов, что же такое липопротеин (а), чем он опасен, и как узнать его уровень.

Липопротеин (а), (читается а малая) — один из компонентов липидограммы. Эта частица обладает следующими свойствами:

• небольшой размер, что облегчает проникновение под внутреннюю оболочку сосуда;
• повышенная способность вызывать тромбообразование из-за клейкой поверхности;
• выводится из организма почками. Это приходится учитывать в случае сочетания гиперлипидемии (а) и хронической почечной недостаточности, которая резко усугубляет тяжесть состояния.

Стандартная липидограмма не включает в себя определение концентрации липопротеина (а) — он входит в состав ЛПНП, и отдельно его не определяют. Для определения концентрации этого показателя надо сдавать дополнительный анализ. Он выполняется только в коммерческих лабораториях, и стоит обычно от одной до полутора тысяч. Дороговато, но этот анализ сдаётся лишь раз в жизни. Его концентрация в течение жизни остаётся постоянной, и следить за динамикой не надо. Пока не вошли в обращение препараты для его снижения, следить за динамикой нет необходимости.

Итак, причина найдена, но на данный момент она неустранима. Препараты, снижающие уровень ЛП(а), пока на стадии разработки, и поступят в аптеки не раньше, чем через 2-3 года. Предварительные итоги испытаний обнадёживающие. Один из новых препаратов (а их разрабатывается несколько) способен уменьшить уровень ЛП (а) на 90%.

А пока приходится воздействовать на те факторы риска, которые поддаются нашему воздействию – ЛПНП. Статины в максимальной дозе. И дополнительно препарат для снижения всасывания холестерина из кишечника.

Я знаю, что статины никому не нравятся, особенно тем, кто рассуждает о нарушениях липидного обмена только теоретически – не столкнувшись с этим на своём опыте. Для них приведу комментарий одной из читательниц.

Ещё о проблеме липопротеина (а)

Тяжёлый атеросклероз у молодой пациентки. Поиск причины и результаты лечения.

Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.