Зачем мне третья таблетка?!

«Зачем мне третья таблетка?!»

46-летний мужчина обратился ко мне в связи с повышением артериального давления. Ранее он предпринимал попытки лечения, но они никогда не продолжались более нескольких месяцев – во-первых, из-за недостаточных доз препаратов эффекта почти не было, во-вторых, даже с повышенным давлением самочувствие оставалось совершенно нормальным.

И вот, после того, как коллега по работе перенёс геморрагический инсульт (такие примеры обычно впечатляют) пациент пришёл ко мне на приём с твёрдым намерением лечиться систематически.

Оказалось, что давление у него немного повышалось с ранней юности, что не помешало отслужить в армии. После 40 лет это превратилось в настоящую проблему – при случайных измерениях оно в среднем составляло 170/100, а иногда бывало намного выше. На осмотре тонометр показал 190/120.

В процессе обследования удалось выяснить, что серьёзного поражения органов-мишеней не произошло. Небольшое утолщение стенок сердца, размер левого предсердия на верхней границе нормы. Осмотр офтальмолога – минимальные изменения сосудов глазного дна. Почечной недостаточности нет, правда, уровень мочевой кислоты оказался повышен. Это важное обстоятельство, об этом чуть позже. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка, на суточном мониторинге – единичные наджелудочковые экстрасистолы. Дуплекс артерий шеи — в обеих сонных артериях небольшие бляшки в типичных местах, около 20%, в почечных артериях без патологии.

Типичное место образования бляшки в бифуркации (разветвлении) общей сонной артерии на внутреннюю и наружную

В течение нескольких месяцев на фоне назначенных препаратов удалось добиться устойчиво нормальных значений давления. Лечение было начато с сильного «сартана», к которому в дальнейшем был присоединён блокатор кальциевых каналов.

Почему не мочегонное? При повышении уровня мочевой кислоты эти препараты не очень желательны – они усугубляют это нарушение обмена. Если удаётся обойтись без них, лучше так и поступить. Тем более, пациент хорошо отреагировал на назначенные препараты.

Встал вопрос о снижении холестерина. И в этом отношении я допустил ошибку, о чём, собственно, я и хотел рассказать читателям.

Уровень холестерина у пациента не был пугающе велик. Общий холестерин около 6 ммоль/л, ЛПНП около 3,5. Учитывая исходную тяжёлую гипертонию, целевой уровень ЛПНП для пациента составлял менее 1,4 ммоль/л. Именно так – в данном случае мы не можем ориентироваться на шкалу риска SCORE. Она неприменима при тяжёлой гипертонии, когда риск считается очень высоким. Когда я завёл речь о назначении статинов, пациент занервничал: «зачем мне ещё третья таблетка?!». Мы пришли к компромиссу: минимальная доза статина. Это позволило немного снизить уровень общего холестерина и ЛПНП, но далеко не до его индивидуальной нормы. Я думал, что и так добился неплохого эффекта, и не настоял на увеличении дозы препарата.

Рекомендации надо исполнять, а не размышлять над ними.

История имела продолжение. Примерно через год он пришёл на приём, и показал выписку из больницы. Инфаркт, коронарография, стентирование.

Оказалось, что давление у него оставалось нормальным, но статин он вскоре бросил принимать – решил, что это лишнее, давление ведь в норме. «Да и Вы, как я понял, колебались,» — добавил пациент.

К счастью, в коронарном русле серьёзный стеноз был только один (именно там и случился инфаркт), а остальные артерии не требовали вмешательства.

С тех пор прошло более 10 лет – пациент впервые обратился ко мне в 2014 году. Он наблюдается и сейчас. Давление остаётся нормальный, инфаркт не рецидивировал.

В очередной раз пришлось убедиться, что рекомендации написаны не зря,