Можно ли диагностировать ИБС по данным суточного мониторинга?

На этой неделе ко мне за помощью обратилась пациентка, история которой я решил рассказать читателям.Эта 67-летняя женщина обратилась ко мне 3 апреля. Примерно две недели назад она была на приёме у кардиолога по месту жительства, чтобы получить справку, необходимую для госпитализации в онкологическую клинику для оперативного лечения щитовидной железы. Кардиолог направил пациентку на холтеровское мониторирование, которое выявило эпизоды ишемии во время выполнения физической нагрузки. По мнению кардиолога это является противопоказанием для оперативного вмешательства из-за высокого риска инфаркта во время операции. В итоге справку пациентка не получила, и пришла ко мне за советом – что делать в сложившейся ситуации.

Пациентка понимает, что промедление грозит образованием метастазов, что резко ухудшает прогноз и лишает надежды на радикальное излечение. К тому же перспективы кардиолог не обозначил – операция противопоказана, и всё. Ни о лечении, ни о каком-то другом обследовании речь не шла.

При подробном разговоре выяснилось, что пациентка длительно болела узловым зобом с нормальной функцией щитовидной железы, и регулярно наблюдалась эндокринологом. Несколько месяцев назад в связи с быстрым ростом одного из узлов (это было обнаружено на УЗИ) была выполнена его биопсия, которая выявила злокачественный процесс. Пациентка обратилась к онкологу, и была запланирована операция. Обследования, назначенные перед госпитализацией, не выявили никаких отклонений от нормы. Флюорограмма, фиброгастроскопия, анализы крови и мочи никакой патологии не выявили. Единственным препятствием для операции явились ишемические изменения, выявленные на суточном мониторинге.

Я рекомендовал срочное выполнение стресс-эхокардиографии. Именно это исследование позволяет с очень высокой достоверностью оценить сократимость сердечной мышцы на фоне нагрузки, и подтвердить либо опровергнуть диагноз ишемической болезни сердца.

Пациентка записалась на эту процедуру, и на следующий же день, 4 апреля, она была выполнена. Как я и ожидал, проба оказалась отрицательной, причём в процессе проведения этого исследования была достигнута высокая частота пульса и пациентка выполнила максимальную нагрузку. Это позволяет считать результат пробы достоверным.

Таким образом, противопоказаний для операции не выявлено.

Какие выводы можно сделать из описанного случая?

• Во-первых, он в очередной раз показывает, что суточный мониторинг не позволяет достоверно диагностировать ишемическую болезнь сердца. В данной ситуации мы столкнулись с ложноположительным результатом – исследование заставило заподозрить ишемию, которой в действительности не было. Про обратную ситуацию я уже однажды написал – у пациента буквально за пару дней до инфаркта суточный мониторинг не позволил выявить ИБС.
• Во-вторых, следует помнить, что автоматическая интерпретация результатов мониторинга существенно отличается от личной оценки ЭКГ врачом. На мониторинге, который пациентка принесла ко мне на приём действительно были выявлены изменения, похожие на ишемические. Но при внимательном осмотре стало ясно, что в действительности это не так, и рассматривать их можно было как вариант нормы, что впоследствии подтвердилось по результатам стресс-эхо.

Что в итоге?

Ответ на вопрос, вынесенный в заголовок, можно сформулировать так: ишемическую болезнь сердца можно заподозрить по результатам мониторирования. В некоторых случаях ишемия, выявленная при мониторировании, подтверждается данными стресс-эхо или коронарографии. Но окончательный диагноз по мониторингу поставить нельзя.