Что такое миокардиальный мостик?

Несмотря на высокую распространённость этого заболевания, о нём не знают не только пациенты, но и многие врачи. До 85% людей имеют миокардиальные мостики, правда, подавляющее большинство из них не испытывают никаких симптомов.

Впервые миокардиальный мостик был описан ещё в 1737 году. Это аномалия, заключающаяся в неправильном развитии сердечной мышцы, окутывающей собой небольшой отрезок коронарной артерии. В норме артерии, питающие сердце, располагаются на поверхности сердца. Такое анатомическое расположение позволяет обеспечить кровоток, несмотря на постоянное сокращение сердечной мышцы. В результате врождённой аномалии коронарный сосуд (в 98% это передняя межжелудочковая артерия) «ныряет» в толщу миокарда, в результате чего сокращение миокарда ведёт к сжатию этой артерии, а значит, ухудшению кровотока по ней. Чем чаще и сильнее сокращается сердце, тем больше страдает кровоток.

Таким образом, даже у пациентов, не страдающих атеросклерозом сосудов сердца, могут появиться симптомы стенокардии. Более того, снижение кровотока в определённом участке сердечной мышцы, может привести к развитию инфаркта или жизнеугрожающих аритмий.

Считается, что немалый процент «спортивных» смертей у молодых и здоровых спортсменом возникает именно из-за миокардиальных мостиков. Каждый громкий случай смерти известного спортсмена является поводом обвинить врачей – недосмотрели, недостаточно обследовали, пропустили опасное заболевание у человека, испытывающего высокие нагрузки.

Возникает вопрос – насколько тщательно надо обследовать человека, чтобы исключить миокардиальный мостик? Сделать ЭКГ? Не покажет. Эхокардиографию? Абсолютно бесполезно. Стресс-эхо? Далеко не во всех случаях это исследование поможет диагностике. Да и невозможно назначить это исследование всем подряд – даже пациенты, страдающие заболеваниями сердца, могут ждать стресс-эхокардиографию месяцами. Более того, у тренированного спортсмена стресс-эхо может дать ложноотрицательный результат.

Какие методы позволяют уверенно диагностировать миокардиальный мостик?

• Наиболее доступный метод это коронарография, хотя это исследование нередко даёт ложноотрицательные результаты.
• Внутрисосудистое УЗИ сосудов сердца более достоверно, но эта методика достаточно дорога и не все стационары владеют такой возможностью.
• Иногда может помочь в диагностике КТ-ангиография сосудов сердца.

Что можно увидеть на коронарографии?

Во время сокращения сердца просвет артерии на определённом участке резко сужается, а во время расслабления полностью восстанавливается в размерах.

Это хорошо видно на этих изображениях.

Неважно, какая причина вызвала сужение артерии – атеросклеротическая бляшка или мостик. Результат один – участок сердца недополучает крови. Последствия этого могут быть трагическими. Вспоминается история смерти талантливого хоккеиста Виктора Блинова, который внезапно умер в возрасте 23 лет.

Сначала Блинов тягал штангу. Затем играл в баскетбол. Во время игры ему в первый раз стало плохо, и он упал. Коллеги над ним посмеялись, не догадываясь, что до роковой развязки остаются считанные минуты.

Вспоминает А. Мартынюк: «Мы атаковали кольцо соперников. С мячом был Виктор. И тут он в совершенно безобидной ситуации отдает мяч не партнеру, а сопернику. „…Твою мать“, — выругался вполголоса Юрий Борисов, „открывавшийся“ слева… Побежали обратно, к своему кольцу, и тут Блинов прямо около круга, из которого бросают штрафные броски, упал. Упал и не поднялся. Мы с Валерой Кузьминым стали слушать сердце, искать пульс. Сердце не билось, пульса тоже не было. Открыли все окна в зале, кто-то вызвал „Скорую“. Минут через пятнадцать приехала бригада. Сделали укол в область сердца. Виктор дернулся и тут же снова затих. Навсегда…»

Судя по описанной картине, смерть хоккеиста наступила явно не в результате разрыва сердца или кардиогенного шока. Описание больше похоже на аритмическую смерть в результате фибрилляции желудочков. Хоть атеросклероз иногда и возникает у очень молодых людей, но 23 года – это всё-таки рановато. Велика вероятность, что аритмия возникла именно на фоне миокардиального мостика – именно это заболевание могло стать причиной смерти выдающегося спортсмена.

Если «мостик» — это врождённая аномалия, то почему она не проявляется с детства?

По-видимому, играет роль постепенное увеличение толщины миокарда. У детей толщина миокарда невелика, и тяжёлого сужения артерий ещё нет. У спортсменов в результате тренировок, либо у гипертоников толщина миокарда увеличивается, что повышает нагрузку на артерию, проходящую в туннеле. Именно тогда и появляется симптоматика.

Как лечат пациентов с миокардиальным мостиком?

Существует консервативное лечение, включающее в себя бета-блокаторы (наиболее полезные при этом заболевании препараты), блокаторы кальциевых каналов и другие медикаменты. Нитраты противопоказаны – они усугубляют тяжесть заболевания. Стенокардия, вызванная миокардиальным мостиком, парадоксально ухудшается при применении нитратов!

Хирургические методы лечения:

• стентирование (малоэффективно, и сейчас практически не применяется)
• аортокоронарное шунтирование
• миотомия – рассечение миокарда над заключённой в туннель артерией.

Миотомия — наиболее эффективный метод лечения, правда, не лишённый определённого риска. За прошлый, 2023 год в нашей клинике было проведено 5 операций, и всем пациентам проведена именно миотомия.

Почему в настоящее время реже применяется АКШ?

Дело в том, что «выныривающий» из толщи миокарда участок артерии, к которому обычно и подшивают шунт, обычно бывает расширен. Это затрудняет оперативное лечение.

Причина развития аневризмы следующая. Повышенное давление в сдавленной артерии проводит к ускорению кровотока. Это легко понять на примере обычного садового шланга для полива огорода.

Надев насадку на шланг, мы увеличиваем напор воды, что позволяет увеличить длину струи. Скорость потока увеличивается, следовательно, возрастает и давление воды. То же самое происходит в суженном сосуде – повышенный напор крови в суженном участке приводит к формировании аневризмы.

Показания для операции определяет врач в зависимости от клинической значимости миокардиального мостика.