Гипертоническая болезнь. Принцип матрёшки

Именно такой разговор произошёл у меня в середине декабря с одной из пациенток. Она уже трижды поменяла лечение, и все три раза результата получить не удалось — давление остаётся повышенным. Сначала участковый врач назначил ей ингибитор АПФ. Потом из-за недостаточного эффекта поменял его на фиксированную комбинацию того же препарата с мочегонным (что, в общем, было правильной идеей). Не добившись достаточного снижения давления, фиксированную комбинацию поменяли на… другой комбинированный препарат, содержащий другой ингибитор АПФ и другое мочегонное. И после того, как эта мера не дала результата (что неудивительно, ведь в лечении практически ничего не изменилось), пациентка была направлена на консультацию ко мне.

Многие считают, что есть препараты, позволяющие кому угодно снизить давление, но их названия известны не всем врачам.

В действительности нет какого-то универсального препарата, но есть схема лечения, придерживаясь которой можно привести давление в норму подавляющему большинству пациентов.

Лечение гипертонической болезни по этой схеме представляет собой логичный и последовательный процесс, при котором препараты назначаются не в хаотичном порядке, а в совершенно определённой очерёдности, напоминающей сбор матрёшки.

В центре лечения обычно находится ингибитор АПФ или «сартан». Вместе «прилы» и «сартаны» не назначают – такое сочетание может ухудшить состояние почек. Эти лекарства порознь переносятся хорошо, и кроме снижения артериального давления, обладают множеством полезных качеств. Об их применении я уже писал.

«Прилы» или «сартаны» могут снизить давление до нормы, обычно в самых лёгких случаях, но чаще всего их приходится комбинировать с мочегонными. Такое сочетание считается весьма эффективным и обоснованным, так как эти группы препаратов удачно дополняют друг друга. В частности, потеря калия в результате мочегонного эффекта успешно компенсируется небольшой задержкой калия в результате приёма «прилов» или «сартанов».

При недостаточной эффективности комбинации мочегонных с «прилом» или «сартаном» добавляется третий препарат. Как правило, это блокатор кальциевых каналов.

И тогда наша «матрёшка» уже состоит из трёх компонентов. Обратите внимание, мы не отменяем предыдущую схему, показавшую недостаточную эффективность, а дополняем её новым препаратом.

В некоторых случаях вторым препаратом будет блокатор кальциевых каналов, а мочегонное добавляем в качестве третьего компонента.

Что делать, если комбинация из трёх препаратов, хотя бы один из которых назначен в максимальной дозе, не позволила снизить давление до нормы?

В таких случаях приходится признать, что мы имеем дело с резистентной (устойчивой) гипертензией, и можно заподозрить симптоматическую гипертонию. То есть, у пациента не эссенциальная гипертония, а некая болезнь, сама по себе приводящая к повышению давления. Например, двусторонний стеноз почечных артерий, опухоль надпочечника, хронический гломерулонефрит…

Требуется дополнительное обследование. Необходимо оценить проходимость почечных артерий (дуплексное сканирование), состояние надпочечников и другие диагностические мероприятия.

Но параллельно с этим пациенту назначается четвёртый препарат, не отменяя, как правило, предыдущую схему. Им может быть антагонист минералокортикоидов, бета-блокатор, альфа-блокатор.

Таким образом, не отменяя предыдущую схему, а дополняя её новыми компонентами, мы приближаемся к цели. Отмена возможна только при непереносимости или серьёзных побочных эффектах.

Ну, а всё-таки, какие гипотензивные лекарства более эффективны?

Как правило, врачи отдают предпочтение долгодействующим препаратам. Если препарат работает сутки и более, его концентрация в крови не испытывает больших колебаний, и это благотворно сказывается на профиле артериального давления. Бывают, конечно, пациенты, которым в схему лечения приходится вносить препараты короткого действия. Но это, скорее, исключение из правил.

Пациентке, о которой шла речь в начале статьи, я в качестве третьего компонента назначил блокатор кальциевых каналов, который она принимать не смогла – быстро появились отёки на ногах. Но зато на фоне приёма антагониста минералокортикоидов в минимальной дозе давление удалось снизить до нормы. Этот препарат, кстати, многие ошибочно считают мочегонным. Действительно, умеренный мочегонный эффект у этого препарата есть, но он не главный.