Тромб у молодой пациентки

Тромб у молодой пациентки. Случай из практики.

26-летняя пациентка была доставлена в нашу клинику в связи с обмороком. Выйдя на улицу, она внезапно почувствовала головокружение и очнулась на земле. При падении немного поцарапала лицо, не более того. Но, учитывая, что это был уже не первый обморок (впервые она упала без сознания накануне), пациентка вызвала скорую помощь и была экстренно госпитализирована.

Врач приёмного покоя быстро разобрался в ситуации, и, не теряя времени, направил пациентку сразу в нашу реанимацию, заподозрив тромбоэмболию лёгочной артерии.

Основания для того, чтобы заподозрить ТЭЛА самые серьёзные.

• пациентка в течение 4 лет принимала препараты из группы КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Приём препаратов этой группы – классический фактор риска ТЭЛА.
• с декабря 2024 года у пациентки начала немного отекать левая голень. Правда, дуплекс вен нижних конечностей, проведённый в середине января, не выявил наличие тромба.
• при осмотре обращала на себя внимание лёгкая синюшность лица, одышка (около 30 дыханий в минуту).
• на ЭКГ, снятой бригадой скорой помощи, зарегистрирована синусовая тахикардия 112 ударов в минуту и полная блокада правой ножки пучка Гиса. На предыдущей ЭКГ блокады проведения не было.

Анализы выявили резко повышенную концентрацию Д-димера в крови (это маркер острого тромбоза), а на компьютерной томографии грудной клетки обнаружены массивные тромбы в ветвях лёгочной артерии.

После возвращения пациентки из кабинета компьютерной томографии обморок повторился: пациентка ненадолго потеряла сознание, и в этот момент верхняя половина туловища резко посинела. Правда, обморок продолжался лишь несколько секунд, и перевод на искусственную вентиляцию лёгких, к счастью, не понадобился. Эти симптомы — обморок и дыхательная недостаточность, проявившаяся синевой лица, вероятно, возникли при «отрыве» ещё одного тромба и попадании его в одну из ветвей лёгочной артерии.

На дуплексе вен нижних конечностей выявлена не совсем обычная картина. Вены голени были хорошо проходимы, а в бедренной вене найден крупный тромб. Вероятно, именно из-за нестандартной его локализации (только в бедре, но не в голени) он не был обнаружен на прошлом исследовании – в январе.

Спасти таких пациентов (а речь именно о сохранении жизни!) позволяет тромболитическая терапия – внутривенно вводится препарат, растворяющий тромбы в кровеносном русле. Тромболизис был выполнен незамедлительно, и оказался успешным: и на фоне введения препарата состояние пациентки улучшалось буквально на глазах: восстановился естественный цвет лица, уменьшилась одышка, пульс снизился до 80 ударов в минуту.

Какова причина тромбообразования у пациентки?

Прежде всего, это препараты из группы КОК. Наибольшую опасность они представляют у пациенток, страдающих тромбофилиями – генетическими дефектами, вызывающими склонность к тромбообразованию. Без запускающего фактора пациентки могут прожить всю жизнь, так и не узнав о неблагоприятной генетической склонности. Но приём КОК нередко провоцирует тромбоз.

Интересно, что действия пациентки на всех этапах заболевания были практически безупречными.

• Отекла нога – выполнила дуплекс вен голени. Тромб находился в венах бедра, именно поэтому он не был обнаружен.
• Упала в обморок – обратилась в больницу. Это произошло накануне госпитализации в нашу клинику. К сожалению, в больнице, куда она попала накануне, её и выписали с ничего не значащим диагнозом – обморок. Выполнили компьютерную томографию головы, убедились в отсутствии серьёзной травмы, этим и ограничились.
• Упала в обморок повторно – вновь вызвала скорую помощь, и была госпитализирована.
• Надо добавить, что пациентка не курит, регулярно наблюдается гинекологом, не имеет лишнего веса, физическая активность достаточная. В общем, идеальная пациентка. Просто очень не повезло.

Учитывая явно положительную динамику на фоне лечения, в будущее можно смотреть с оптимизмом. Конечно, антикоагулянты принимать придётся. Компрессионный трикотаж понадобится обязательно. Ну, и, учитывая склонность к тромбообразованию, от КОК придётся отказаться – риск повторных тромбозов очень велик.

Подробнее о ТЭЛА я писал в этой статье:

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии?

Как выявить тромбофилию

Это заболевание есть у многих, но о нём не знает почти никто. Тромбофилия.