Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Случай в реанимации

Блокада левой ножки пучка Гиса. Случай в реанимации.

Как известно, отношение к пациентам у которых впервые была выявлена блокада левой ножки пучка Гиса, самое серьёзное: их госпитализируют в отделение реанимации, и проводят обследование, направленное на поиск инфаркта. Наличие такой блокады проведения существенно затрудняет расшифровку ЭКГ – информативность исследования резко снижается. Поэтому главное диагностическое мероприятие это тропониновый тест. Повышенный тропонин позволяет уверенно диагностировать повреждение миокарда. Ссылка на мою статью об этом анализе будет внизу.

На прошлом дежурстве в реанимации мне пришлось наблюдать пациента, у которого блокада левой ножки пучка Гиса развилась в процессе госпитализации.

63-летний пациент поступил в отделение реанимации примерно через час после начала болевого приступа. Он шёл по улице, и, немного прибавив шаг (опаздывал на работу), заметил, что за грудиной возникла сжимающая боль, мешающая продолжить движение. Даже после того, как он остановился, и, несмотря на холодную погоду сел на скамейку, боль не прошла полностью, что и заставило пациента вызвать скорую помощь.

Кстати, когда я в беседе с пациентом упомянул слова «боль в сердце», он возразил: «Не в сердце, а здесь» и показал сжатым кулаком на грудину (центр грудной клетки). Хотя более типичного места для ангинозной (сердечной) боли невозможно представить.

Грудина — это кость, соединяющая рёбра спереди. Сердце находится за грудиной, и боль при стенокардии и инфаркте располагается не слева, а именно в центре грудной клетки.

Бригада приехала быстро, и пациент был госпитализирован – на ЭКГ обнаружены отчётливые признаки острейшей стадии инфаркта миокарда.

В грудных отведениях «кошачья спинка» — признак переднего инфаркта.

К моменту осмотра в реанимации пациент уже ни на что не жаловался – боль удалось купировать одной или двумя дозами нитроспрея под язык. Да и кардиограмма, снятая при поступлении, оказалась нормальной – признаки повреждения миокарда исчезли.

Такой ход развития событий – относительно кратковременная и легко купирующаяся боль, быстрая положительная динамика ЭКГ типичен для неполного перекрытия коронарной артерии, снабжающей зону ишемии. Это можно увидеть на следующей картинке:

После бляшки, указанной красной стрелкой, кровоток ослаблен, но всё-таки, есть.

Несмотря на явно положительную динамику, пациент был экстренно подан на коронарографию, на которой поражённая коронарная артерия (это действительно оказалась субокклюзия) была успешно стентирована.

Но ЭКГ, снятая после стентирования, выявила полную блокаду левой ножки пучка Гиса. Ишемия миокарда (анализы показали, что инфаркт всё-таки состоялся) привела к повреждению проводящих путей, что отразилось на ЭКГ. В дальнейшем проводимость не восстановилась.

Кстати, самочувствие пациента, несмотря на нарушение проводимости, оставалось нормальным, и на следующий день он был переведён для дальнейшего лечения на отделение.

Таким образом, врачебная настороженность при впервые выявлено блокаде левой ножке пучка Гиса — оправданная мера, и за этим нарушением проводимости действительно иногда скрывается инфаркт.

Если бы пациент не поехал в стационар, а решил отлежаться дома, блокада проводимости могла бы стать случайной находкой. Но в данном случае мы смогли проследить весь процесс с самого начала.

Здесь написано подробнее о блокаде левой ножки пучка Гиса:

Что такое блокада ножки пучка Гиса и чем она опасна

Здесь про диагностику инфаркта с помощью анализов:

Как по анализу крови диагностировать инфаркт? Можно ли это сделать самостоятельно, и помогают ли анализы оценить состояние сосудов?