Заснул за рулём

Заснул за рулём…

Когда ко мне в кабинет вошёл этот пациент, я сразу понял, на что он будет жаловаться. Внешний вид говорил сам за себя:

• выраженное абдоминальное ожирение. При росте 164 см он весил 122 кг – индекс массы тела 45.
• массивный второй подбородок. Он, конечно, есть у многих, но окружность шеи составляла 56 см – многовато!
• ярко-красное лицо. Такое бывает у гипертоников и людей, злоупотребляющих алкогольными напитками.

Как я и ожидал, пациент начал рассказывать мне про многолетнюю безуспешную борьбу с гипертонической болезнью. На момент осмотра ему было 46 лет, и уже больше года он пытается снизить давление. Сначала он пробовал принимать препараты, назначенные его родителям, но эффект был слабый. Потом обратился к участковому врачу, и после нескольких неудачных попыток лечения пришёл ко мне на приём.

Предыдущие попытки лечения заключались в следующем:

• наиболее слабый и старый препарат из группы сартанов
• в связи с отсутствием эффекта он получил новое назначение – слабый препарат из группы ингибиторов АПФ.
• после очередной неудачи он получил препарат из группы блокаторов кальциевых каналов, который не смог принимать из-за появления таких сильных отёков, что не мог зашнуровать обувь.

На этом попытки лечения и закончились, хотя наиболее сильные «подскоки» давления он купировал одноразовым приёмом быстро действующих препаратов.

Я измерил пациенту давление, и получил результат 185/110 мм рт.ст. Много, но пациент сказал, что бывает и выше. Ему неоднократно приходилось видеть такие значения, как 240-250/130, и даже тогда он чувствовал себя относительно неплохо.

Удивительно, что пациенту ранее никто не назначал мочегонные препараты, хотя при тяжёлом ожирении эти препараты обычно бывают эффективны.

На повышение уровня глюкозы пациент не жаловался, но, поскольку он его ни разу не измерял, я прямо на приёме взял кровь из пальца, и глюкометр показал 24 ммоль/л. Несмотря на то, что анализ был взят не натощак, стало ясно, что пациент страдает сахарным диабетом, и это оказалось случайной находкой. Жажда, слабость, избыточное количество мочи – ни на один из этих классических симптомов пациент не жаловался.

Сахарный диабет второго типа может протекать скрыто, что не делает его менее опасным – организм он разрушает интенсивно и быстро.

В итоге я назначил комбинированный препарат, включающий в себя сильный «сартан» и мочегонное, а также настоятельно рекомендовал ему обратиться к эндокринологу. И пациент исчез из поля моего зрения на четыре года.

И вот, в начале марта он пришёл на повторный приём.

Оказалось, что назначенное на прошлом приёме лечение помогло. Несмотря на то, что внешность пациента не поменялась, давление, и уровень сахара были в норме. Пациент с гордостью показал дневник – всё идеально! Для снижения давления пациент по-прежнему принимал тот препарат, что я назначил на первой нашей встрече, а вот с уровнем глюкозы эндокринологу пришлось немного повозиться. Удалось остановиться на схеме, включающей в себя 3 препарата.

Когда я спросил, что привело пациента на очередной приём, он рассказал, что в последние несколько месяцев у него появилась необъяснимая сонливость. Несколько раз он ненадолго заснул прямо во время занятия с учениками (работает преподавателем в ВУЗе). Да и машину больше не водит после того, как однажды проснулся прямо за рулём во время быстрой езды по оживлённой автомагистрали. Это произвело на него такое сильное впечатление, что он решил срочно обратиться к врачу – необъяснимая сонливость чуть не стоила ему жизни.

Полный пациент, страдающий необъяснимой ночной сонливостью. Первое, что надо исключить – это синдром сонного апное. Для этого заболевания типичны остановки дыхания во сне, вызывающие кислородное голодание. Могут пострадать интеллект, память, кроме того, развиваются нарушения сердечного ритма и другие осложнения. Ожирение является типичным провоцирующим фактором сонного апное, так что ничего удивительного в таком диагнозе нет.

Я направил пациента на суточный мониторинг сердечного ритма с определением дыхания, и несколько дней назад он прислал мне результат: выявлены признаки СОАС (синдром обструктивного апное сна) тяжёлой степени – многочисленные эпизоды остановки дыхания во сне на 30 и более секунд. Ничего удивительного – результат ожидаемый.

Какие перспективы?

• Прежде всего, пациенту будет предложено использование сипап-терапии. Аппарат СРАР – это устройство, нагнетающее воздух в лёгкие во время остановки дыхания. Это обеспечивает хорошее насыщение крови кислородом, что сопровождается резким улучшением самочувствия с первого дня лечения.
• Есть и второе направление лечения, о котором можно подумать всерьёз. Относительно недавно была создана новая группа препаратов, обладающая способностью снижать уровень глюкозы. Эта же группа (международные названия этих препаратов заканчиваются на «глутид») иногда приводит к снижению веса, иногда довольно значительному. Приходится видеть пациентов, которым удалось похудеть на 20-40 кг. Если пациент похудеет, может быть, и от аппарата можно будет отказаться. Но пока он строго необходим. Надеюсь, будет продолжение истории.