Тяжёлый атеросклероз у молодой пациентки. Поиск причин и результаты лечения.

Тяжёлый атеросклероз у молодой пациентки. Поиск причины и результаты лечения.

Тяжёлое течение атеросклероза, особенно у относительно молодых людей, требует от врача интенсивного диагностического поиска. Как известно, атеросклероз чаще возникает при таких состояниях:

• гипертоническая болезнь, особенно без адекватного лечения;
• сахарный диабет;
• высокий уровень холестерина ЛПНП;
• курение;
• неблагоприятная наследственность.

А что, если крупные бляшки образовались у относительно молодой женщины без единого фактора риска?

Можно развести руками, и списать всё на превратности судьбы. Но можно попытаться разобраться в происходящем – а вдруг удастся приостановить процесс?

47-летняя пациентка обратилась ко мне в 2022 году после прохождения диспансеризации, на которой выявлены 25-43% бляшки в артериях шеи и множественные мелкие (менее 20% от просвета сосуда) бляшки в сосудах нижних конечностей.

Пациентка не курит, не страдает гипертонической болезнью и диабетом, в целом придерживается принципов здорового образа жизни. Работа у неё не вредная. Результаты липидограммы достаточно спокойные – немного повышены ЛПНП, но не критично.

Тем не менее, обследование сосудов показало мультифокальный атеросклероз. Повторю – пациентка относительно молода, и не имеет факторов риска. Есть о чём задуматься.

Я рекомендовал сдать кровь на липопротеин (а), и сразу угадал: этот показатель липидограммы оказался повышен – 140 мг/дл при норме до 30. Считается, что повышение ЛП(а) до 180 мг/дл ухудшает прогноз примерно настолько же, как семейная гиперхолестеринемия, и до критически повышенного уровня пациентке не хватило совсем немного.

Подробнее о повышгении ЛП(а) я писал здесь:

Важный компонент липидограммы, о котором знают не все. Липопротеин (а) — фактор риска атеросклероза

Поскольку на данный момент не существует препаратов, снижающих уровень ЛП(а), я рекомендовал пациентке максимальную дозу статина в сочетании с препаратом, снижающим всасывание холестерина из кишечника. Уровень ЛПНП снизился до 1,29 ммоль/л, и на протяжении двух лет не повышался. Повторные результаты дуплексного сканирования артерий шеи показали, что рост бляшек прекратился – они не увеличились, и даже немного уменьшились в размерах.

За два года наблюдения ЛПНП оставался низким, и уровень глюкозы не повышался, несмотря на максимальную дозу статина.

Неплохой результат, и я полагал, что дальнейшие действия не понадобятся. Продолжать лечение и ждать, когда в аптеках появится препарат, воздействующий на уровень ЛП(а), а это время не за горами. Испытания нескольких препаратов, предназначенных для лечения таких пациентов, подошли к финальному этапу.

Но в декабре прошлого года возникла новая проблема. На очередном визите пациентка пожаловалась на мышечные боли. Они возникали при движении правой рукой, а также в правой поясничной области с иррадиацией по ходу седалищного нерва.

Боль отличалась следующими характеристиками:

• несимметричность;
• возникла намного позже, чем через месяц от начала лечения статинами
• забегая вперёд, дополню, что боль не прошла ни через неделю, ни даже через месяц после существенного уменьшения дозы статина.

То есть, связь препарата и болей была крайне сомнительна.

Тем не менее, я принял решение об уменьшении дозы статина. Если у пациента зародилось сомнение, что в ухудшении самочувствия виновен препарат, справиться сложно, если не сказать большего. Пациент не должен испытывать недоверие к препарату – это отравляет жизнь, и не способствует приверженности к лечению.

Оставив небольшую дозу статина (эта группа препаратов обязательно должна входить в схему), я назначил пациентке инъекции ингибитора PCSK9.

И вот, в середине января она сдала кровь на липидограмму. Результаты обнадёживающие.

В клинических исследованиях показано, что ингибиторы PCSK9 могут снижать уровень ЛП(а) на 25%. Как видите, в данном случае результат превзошёл ожидания. ЛП(а) снизился на треть! С 1,4 до 0,93. Очень хорошая динамика. Обратите внимание, холестерин не-ЛПВП, у пациентки 1,5 ммоль/л, что подойдёт даже для очень высокого риска.

В общем, в который раз убеждаюсь, что блокаторы PCSK9 – замечательные препараты, и, если бы не высокая цена, проблема атеросклероза могла бы быть полностью решена.

В этой статье я лишь немного коснулся вопроса мышечных болей при приёме статинов. Подробнее я писал об этом здесь:

3 признака того, что боли в мышцах связаны с приёмом статинов